翻译者

ZDH

前几期我们介绍了漫长且曲折的麻醉发现过程，本期将继续讲述麻醉发现以后如何走向全世界的舞台。

乙醚麻醉出现之后，很快发生了四件事情。

第一，几周到几个月之内，乙醚应用到全世界的不同部分—欧洲、澳大利亚、墨西哥及拉丁美洲。

第二，一氧化氮逐渐被淘汰。

第三，年，Simpson发现了氯仿，当时一度替代了刺鼻、易燃的乙醚，尤其是在英国。

第四，怎样安全的实施麻醉？我们需要一个描述麻醉的临床特征的指导手册来更好地控制麻醉状态。

年，著名麻醉学家JohnSnow仅仅对乙醚进行了描述。年，JohnSnow描述了氯仿麻醉的分级，分析了麻醉的危险并指出如何避免灾难。JohnSnow奠定了麻醉学专业的基础。

年法国发生革命，建立了法兰西第二共和国，欧洲政治发生动荡。同年，BrighamYoung带领摩门教徒到犹他州，马克思和恩格斯发布了《共产党宣言》，加利福尼亚Sutter的磨坊里发现了黄金。年，在加利福尼亚郁郁不得志的矿工返回到澳大利亚后幸运地发现了黄金，从此开启了黄金热潮，到年，该地人口激增了六倍。年，中国的太平天国运动引起内战爆发，在随后的15年里死亡了万人。年，世界第一条横贯大陆的铁路竣工——穿越巴拿马地峡。克里米亚战争开始，一年后结束。弗洛伦斯·南丁格尔为专业护理打下基础。年，达尔文出版了《物种起源》，苏伊士运河开工。

年10月16日（乙醚日），WilliamMorton示范乙醚麻醉的消息飞速传播。在年12月16日的巴黎，乙醚试验成功。之后，12月19日，乙醚麻醉开始出现在苏格兰和伦敦，其中，在伦敦是由一名牙科医生JamesRobinson实施的。几天内，JohnSnow听说了这个事情，他很有兴趣地去看了第一现场[1]。稍后会有更多关于JohnSnow的报道。年12月21日，RobertListon（百度：苏格兰人RobertListon，麻醉剂出现之前最彪悍的外科医生，也是第一个在欧洲使用现代麻醉剂乙醚做手术的医生）在伦敦使用乙醚进行截肢手术，据说给出的评论为：“美国佬的把戏击败了催眠术”。

这次发现有多出名多重要？相当出名，相当重要！它使手术发生了革命性的变化。被《新英格兰医学杂志》接收的报告的引用次数可见一斑。《新英格兰医学杂志》引用次数最多的就是Bigelow在对这一发现的描述[2]。而且，第二引用的是Warren的报告，也是在年[3]。另外两个关于乙醚麻醉的报告也是出现在Top10引用:Cox年发表的论文[4]和Hayward年发表的论文[5]。

年1月23号，Heyfelder在德国实施了乙醚麻醉。同一年，乙醚麻醉也出现在阿根廷，巴西，古巴，危地马拉，墨西哥，秘鲁，乌拉圭和委内瑞拉。也是在那一年，PeterParker将乙醚麻醉引入中国。当消息从伦敦传到澳大利亚时，WilliamPugh和JohnBelisario都在6月7号实施了乙醚麻醉。新西兰的一个仪器制造商JamesMarriott（非医疗背景）在9月27号对惠灵顿监狱的一名犯人做了第一次手术麻醉。受到EdwardBarton的鼓舞，美国和墨西哥军队在两国交战时也使用了乙醚麻醉。由此可见，全世界在使用这一惊人发现时都毫不犹豫。

苏格兰产科医生，JamesSimpson，在使用乙醚麻醉后，很快开始为他的漂亮女士们寻找比乙醚更好的麻醉剂。他的一位同事Miller教授描述了Simpson在年11月4日发现氯仿的经过[6]：

“在劳累了一天之后回到家里，Simpson医生和他的两个朋友，Keith和Duncan，开始在餐厅里从事有些危险的工作。他们吸了几种物质，但是都没有多少效果，直到Simpson尝试一小瓶氯仿时，一种不寻常的欢声笑语立刻传遍了整个聚会。他们变得眉飞色舞，非常高兴，而且喋喋不休地唠叨着这一液体的香味，后来渐渐进入睡眠状态。待觉醒后，Simpson的第一感知是精神上的：这比乙醚强且好，他自言自语道。第二个感知是他在地上趴着，躺在朋友们中间，周围既混乱又惊慌。当听到一个声音后他转过身来，看见Duncan在椅子下面，他的下巴垂着，眼睛瞪得大大的，脑袋低垂着，相当昏迷不醒，鼾声如雷。然后他看到Keith的脚和腿在尝试掀翻餐桌。过了一会儿，Simpson回到了自己的座位，Duncan也结束了不舒服的睡眠状态，Keith收拾好桌子，聚会又重新开始。每一个人对这种新药剂充满兴趣，并在那天晚上多次吸入这种药剂直到氯仿用完。”

Miller可能美化了发现的过程。在当时，除了Simpson，可能还有其他人也发现了氯仿具有麻醉效果[7]。在没有太大的外部阻碍下，Simpson将氯仿引入实践。它变成了“英国”麻醉剂。

与乙醚类似，氯仿很快被主要受英国影响的国家接受。到年底，氯仿在法国已经取代了乙醚，即使使用它会导致突然和无法解释的死亡。在随后的几年里，更多的国家开始使用氯仿。而后，氯仿在阿根廷、巴西、智利、秘鲁、乌拉圭和委内瑞拉这些国家也取代了乙醚。至此，乙醚和氯仿逐渐克服了宗教上的反对及医学的质疑而开始被广泛使用。年，一个诗人的妻子FannyLongfellow使用乙醚帮助分娩。Simpson也使用乙醚来缓解一个骨盆畸形女人的分娩痛。年，维多利亚女王使用氯仿来减轻分娩痛，麻醉医生是JohnSnow。

年，Harless和vonBibra发现乙醚和氯仿可以溶解脂类。他们提出麻醉剂通过清除大脑中的脂质而起作用的理论。麻药使神经元脱脂，这也许解释了麻醉是如何产生的。但这并不能解释麻醉是如何恢复的，而且是如此迅速。是什么把脂质还给了大脑并把他们放到合适的位置？

NicholasGreene认为，美国对乙醚麻醉的发现让人们对所有权感到自豪，这种专权阻碍了北美麻醉专业的发展[8]。乙醚的相对安全性使其实施过程的要求并不高。相比之下，氯仿是英国发现的，他们拥有该麻醉剂。危险的氯仿使麻醉更加有趣。引用Valpeau的话:“谈及乙醚，那是一种既奇妙又可怕的药剂，我想说氯仿更奇妙，更可怕"[9]。

然而麻醉医生在当时却不是一个重要的职位。有人想要在美国成为一名麻醉医师的时候，Lundy认为只有不称职的医生才会成为麻醉医生[10]。HenryBeecher给出一个类似的结论：麻醉技术可以被技术熟练的普通人所掌握，对智力、知识和判断仅有适度需求[11]。乙醚传送需要很少的技能，这与英国使用氯仿很不同。幸运的英国人立即找到了伟大的麻醉医生。美国有不明白自己在做什么的WilliamMorton，英国有真正知道自己在做什么的JohnSnow，并告诉了全世界。JohnSnow的工作预见了现代麻醉的许多元素。

年，医学界需要知道如何顺利、安全的进行麻醉以及如何控制麻醉深度，在现有麻醉药和现有设备允许的范围内达到尽可能精确的控制。更高的麻醉深度或水平才能达到更好的麻醉效果。JohnSnow推出了关于乙醚传送的经典书籍[12]。十年后，他提供了第二本经典书籍-氯仿的传送[13]。插一句，JohnSnow的天赋不止于麻醉。他还是流行病学之父，准确地诊断出年伦敦霍乱流行的原因。该次霍乱10天内造成人死亡[13]。为了对付这个流行病，JohnSnow让St.James’s的议员们把BroadStreet的水泵的把手移走。虽然St.James’s（井位于该区）的代表表示难以置信，但明智地执行了这一建议。水泵的把手移除后，瘟疫也止住了。

图1:JohnSnow[约翰·斯诺（-）]，英国麻醉学家、流行病学家，被认为是麻醉医学和公共卫生医学的开拓者。首次提出预防霍乱的措施，对年伦敦西部西敏市霍乱爆发的研究被认为是流行病学研究的先驱。

JohnSnow于年6月15日出生于约克郡，是一个农民的长子。年，他去当外科医生的学徒，其他学徒紧随其后。有几年，JohnSnow变成了一个素食主义者(他后来确定这样并不健康)和节制的倡导者。他来到伦敦亨特利安医学院学习，并在年成为一名内科医生。他的朋友Richardson描述JohnSnow：没有特别敏捷的理解力，也没有出色的发明能力。但是，他在进行任何调查时，都以不屈不挠的毅力和决心保持领先地位[13]。

JohnSnow对麻醉的观察同他对霍乱疫情的预测一样出色[12]。JohnSnow将乙醚麻醉分为5级，比Guedel的经典麻醉四级理念早半个多世纪[14]。JohnSnow注意到，在乙醚麻醉的第一阶段，人会经历多种感觉改变，但仍保持正常意识，有自主活动的能力。在第二阶段，精神的功能存在，也可以行使自主行动，但是以一种无序的方式。“病人仍然清醒有意识，但是可能没有这种意识的记忆”。

JohnSnow注意到，麻醉会导致失忆，而且他描述了很多类似MACawake（对“睁开你的眼睛”这样的命令做出适当反应的受试者中，有一半的人做不到的浓度）的概念[15]，其真正的概念直到一个世纪后才被发展。如果病人在手术过程中醒来，很可能会发生在第二阶段：他要么完全平静地躺着，要么在梦里谈论完全与疼痛或手术无关的内容。

但是，在第三和第四阶段，不会出现任何梦境或想法。这与现代的结论相一致：梦境发生在麻醉恢复的过程中而非麻醉期间[16]。在第三阶段，没有证据表明有任何的精神功能运行，也没有自主运动，但是肌肉收缩和呼吸可能保持[12]。因此，在第三阶段病人可能会出现体动反应。

Snow和Morton一样，注意到第三阶段甚至是第二阶段的另一个组成部分，就是JosephArtusio于年出版的关于乙醚的镇痛作用[17,18]。与Morton不同，Snow的洞察力要强得多：“我相信，疼痛在第三阶段及第四阶段很少会感觉到，当然之后也记不起来，因为对它没有任何知识或感知。”

上面提到的第二或第三阶段的镇痛，似乎在麻醉后的恢复过程中尤为明显，而非在麻醉诱导期。Snow推测这可能是乙醚作用于周围神经而非中枢神经系统的结果，这个想法很有趣，这可能与较少的血液流向神经有关。而且与大脑相比，麻醉药与神经的亲和力更高。较小的流量和较大的亲和力会延迟在神经中建立足够的乙醚浓度，从而延缓镇痛的出现。Snow的这一想法有待检验。在第四个阶段，除了呼吸，没有其他运动可观察到，而且不受外部环境影响。

Snow对第三阶段切皮的描述，以及第四阶段的消失，比MAC（50%患者对切皮刺激不产生体动反应的最小肺泡浓度）概念的提出早了一个世纪[19]。实际上，Snow写到“除了镇痛，乙醚还有其他的优点，它可以制动”[12]。而且：“如果在手术开始时乙醚麻醉没有很好建立起，切第一刀会引起整个肌肉系统突然收缩。”因此，Snow认为要使乙醚输送到手术位点并达到平衡。“在乙醚麻醉的第四阶段，患者在任何手术下都处于完全被动状态，而且肌肉也是完全放松的”。他甚至描述使用超大的刺激是检验麻醉效果的重要手段[12]。“可能对轻微的损伤不敏感，就像皮肤缝合，有时较大的伤口会引起疼痛”。Snow观察到，在某一麻醉水平下，肌肉可能对一种超极大的刺激出现反应，但更深一级麻醉一旦达到平衡会阻止该反应。Snow当时只是缺少测量肺泡乙醚浓度的方法来定义MAC[20]。

“在第五阶段，呼吸运动会被麻痹并变得困难，或不规则。”Snow建议不要进入第五阶段，以防过度抑制呼吸和心脏功能。

Snow通过观察眼睛的征象改变来评估麻醉深度[12]：“患者可能会在第二阶段移动眼睛，甚至可引导他们看向物体，但是在这一阶段他们是不动的，即使存在也是不自主的运动。眼睑可能是打开的，也可能部分或紧紧地闭着，但在任何情况下，如果使用手指提起或移动，眼皮会收缩”。在接下来的一个世纪，这些分级（或Guedel对它们的改变）被用来定义麻醉深度。

Snow有惊人的洞察力。他预料到乙醚可能代谢[12]：“一部分吸入的乙醚可能在体内分解，但这不会改变乙醚洗脱的根本方式。目前确实大部分的乙醚都是通过呼吸呼出。”事实上，他可能在这一点上犯了错误，因为到目前为止，有一些吸入麻醉剂的较小部分通过呼气逸出[21,22]，我们不知道乙醚是否如此。Snow认识到年龄和呼吸会影响乙醚的药物动力学[12]：“老年人由于呼吸较弱，比年轻人恢复得慢，而且乙醚需要较长时间在呼吸中蒸发。同样的原因，如果疾病是由呼吸引起的，患者需要更长时间苏醒，因为它可抑制呼吸运动。”

Snow还认识到控制乙醚浓度的重要性以及乙醚浓度与麻醉程度之间的联系[12]。“无论何时，了解麻醉蒸汽的强度对于正确判断病人的状态至关重要。因此，我们不得不提到实施蒸汽的仪器，没有合适的仪器，空气和蒸气的比例就无法测定。”他同样认识到控制蒸发器温度以避免麻醉药浓度变化的重要性(图2)。并且，需要提供充足的表面积来保证气体通过麻醉挥发器时的饱和度。他的挥发器允许引入空气来稀释乙醚流（比现代的“可变旁路汽化器”早一个多世纪）。

图2:JohnSnow发现吸入麻醉药的浓度随着蒸气温度的增加而增加。

Snow把从蒸发器引出的吸气管做得足够大，以减少呼吸阻力。他还提供了一个面罩，遮住嘴和鼻子，并带有一个阀门，形成非重复性吸入系统(图3)。Snow真是个埋头苦干的天才。

图3:JohnSnow的非重复吸入装置。

Simpson不同意Snow复杂的麻醉药传递方式。他更喜欢在手帕上滴几滴氯仿来实施麻醉。事实上，在二十世纪，世界上大部分人更同意他的方式。手帕的方法无法通过标准的输送而对麻醉深度进行精确的控制。因此，需要以Snow的麻醉深度分级方法来指导麻醉药物输送，但是这些分级含有主观因素而并不能完美指导。

Snow认识到杂质可能会影响乙醚的传送，因此描述了如何提纯乙醚[12]，尤其是用水来移除常见的杂质-乙醇。他认为水混入乙醚也是有益的[12]。“我允许少量的水留在乙醚中，可使吸入的空气、乙醚蒸气与水蒸气达到饱和，它会更温和，刺激性较小”该发现在一个世纪后得到重复[23]，好聪明的家伙。Snow通过仔细的观察与思考，研发了输送麻醉的基本设备。他有着惹人喜欢的作为伟大麻醉医生的傲慢[12]：“没有人能抵抗乙醚的麻醉。没有人可抵抗，没有任何人。”

与一个世纪后的RossTerrell一样[24]，Simpson和Snow当时在积极寻找更好的麻醉药。年，Snow将注意力转向Simpson的英国麻醉剂。因此他在自己的经典著作里比较了乙醚和氯仿[13]。麻醉的五个分级本质上没有改变。与后来的研究者的结果一样[25]，Snow发现体温升高会增加麻醉药用量[13]。

在氯仿发现后的10年内，超过50例的死亡报告与氯仿使用有关。年1月28号，HannahGreener，15岁，在纽卡斯尔附近的温莱顿去世，这是第一例由氯仿麻醉致死的病例报告。其他死亡报告来自北美(辛辛那提)、法国(布洛涅)、印度(海德拉巴)、德国(柏林)、牙买加(金斯敦)、瑞典(斯德哥尔摩)、奥地利(维也纳)和毛里求斯附近的公海上，但大部分来自英国。Snow意识到氯仿比乙醚更危险，他认为：“一般来说，乙醚不可能通过麻痹心脏引起突然死亡，但氯仿可以”[13]。Snow认为氯仿的死亡是可以避免的，通常是过度使用的结果，他称之为心脏晕厥。“这种药如果没有充分被空气稀释，它将会突然麻痹心脏而引发事故；仔细回顾一下所有死亡事故的记录案例，几乎每件都是这样发生的……”[13]。

Snow发现，氯仿引起的死亡竟然与年龄相关（图4）。他认为，手术的发生率随年龄增加，但死亡更多出现在年轻患者。现在我们知道，年轻病人对心脏骤停更有抵抗力，但更可能发生致命性心律失常，比如室颤。Snow还发现，猝死更多发生在麻醉早期(图5)，据推测，此时期交感神经活动增强，会导致心室纤颤。氯仿属于烷烃类，而烷烃有导致室颤的风险，乙醚就不会[26]。

图4:氯仿麻醉相关的死亡大多数发生于年轻患者。

图5:氯仿麻醉相关的死亡一般发生在麻醉早期。

Snow可能没有充分地识别氯仿的其他关键的缺点。例如，氯仿会抑制呼吸，而乙醚不会[27]，至少在手术麻醉所需的浓度范围内不会。Snow对呼吸很了解，但是没有意识到病人氧储备不足的风险。今天的病人可能呼吸的是%的氧气，使得呼吸抑制风险很低，但Snow的病人呼吸的是室内空气：21%的氧气，因此有缺氧的危险。Snow认识到呼吸可能会引起气道部分阻塞（打鼾），但是不建议在气道完全阻塞前干预。这种情况下，他会向前拉患者的舌头。他以这种方式成功复苏了两个患者[13]。

Snow击退了人们对氯仿的攻击，从他的统计数据来看，氯仿的引入并没有增加死亡率。如果没有他有力的支持，氯仿是否能从其负面评论中幸存不得而知。他的辩护的一部分来自于他的观察：“氯仿比乙醚更有优势，它使用更方便并且很少令人不满意”[13]。但是他最有力的证据是：他的将近0例氯仿麻醉的患者没有发生一例心脏晕厥而导致的死亡。正如Greene的观察[9]，安全的实行氯仿麻醉需要技能，但是安全的使用乙醚则需要较少的技能。

现在有很多纪念Snow贡献的方式，一个是JohnSnow社团，伦敦BroadwickStreet的JohnSnow酒吧对社团会员开放，这可能是世界上唯一以麻醉医生命名的酒吧。

年，又发现了另一种吸入麻醉剂[28]。Flourens描述了氯乙烷的麻醉特性。一年后，Heyfelder用氯乙烷对三个患者实施了麻醉。尽管偶尔使用，但是氯乙烷在接下来的半个世纪失去青睐，主要与它控制和使用不方便有关：在室温下沸腾（沸点为12.5℃），而且成本比氯仿和乙醚高。

年，ElizabethBlackwell从纽约日内瓦医学院获得了医学学位。Blackwell是现代第一位获得医学学位的女医生，在全世界引领女性进入医学领域。也是在那一年，受麻醉发现的促进，伟大的美国外科医生JamesSims修复了膀胱阴道瘘，这是麻醉发现之后第一次重大的手术进展。

年，JohnWarren在美国医学协会演讲，描述了充分的麻醉护理的构成：使用专业人员为空腹仰卧患者实施麻醉；给予足以使人肌肉松弛的麻醉；注意呼吸梗阻，而且不要在手术室放火。

年，Perry的战舰迫使日本接受了西方的影响，其中也包括麻醉。而且维多利亚女王不顾当时道德的约束与反对，为了减轻分娩时的疼痛，她在两个孩子出生时都请求氯仿麻醉，这无疑加速了人们对麻醉的接受。年，FrancisRynd发明了空心针。年CharlesPravaz引进了皮下注射器，丰富了麻醉的功能，例如预先给药等。这些发现对后来的区域麻醉及静脉麻醉的发展非常重要。

年，兽医们也开始犹豫地尝试了麻醉，一些人认为诱导时出现的兴奋提示疼痛。其他人则是对麻醉引起的事故或死亡的报告感到担心。兽医最初也使用足量多的麻醉药防止动物在手术过程中挣扎以避免疼痛。美国兽医GeorgeDadd描述了他在动物使用乙醚和氯仿来预防手术疼痛的过程，并偶然认识到乙醚更大的安全性。Dadd的书，《ModernHorseDoctor》[29]建议：“在所有的这类手术，患者被麻醉不止是为了镇痛，还可避免挣扎，而且手术更令人满意，麻醉的时间也更短。”

年，在日本，Sugita为一个乳房切除术患者使用了第一例乙醚麻醉。这一年，乙醚麻醉也登上了冰岛。

年，由于对更纯的乙醚的需求，Squibb医生成立了Squibb制药公司。JohnSnow于年6月16日逝世，享年45岁，当年他正在书写有关氯仿的书的最后一部分[13]。尸体解剖显示他死于肾脏功能衰竭，而死亡的直接原因似乎是中风。JohnSnow的朋友，BWRichardson，完成了Snow关于氯仿和其他麻醉剂的书的剩下部分。Snow对病例的总结[13]，大多数从年开始（表1），主要讲述了外科手术对麻醉的需求。Snow列出的手术都是在麻醉发现之前就出现的，包括唇裂修复，动脉结扎，无痛拔牙等。外科医生花了几十年的时间才充分利用WilliamMorton的礼物。

表1:JohnSnow使用氯仿麻醉的手术记录

19世纪50年代，大多数手术变得简洁，这促使人民加深了对麻醉的了解。正如JohnSnow描述的麻醉分级：麻醉就像人行道上弹起的球，先下降到遗忘，然后部分恢复，接着第二次和第三次下降及恢复。这可能是最安全的麻醉给药方法，特别是使用可能发生严重的呼吸抑制风险的氯仿。而且，没有氧气的补充也有很大的窒息风险。

WilliamMorton的发现可能是医学上最伟大的发现，对病人的护理产生了巨大的变化，这一直延续到今天。而JohnSnow把Morton笨拙的开端变成了一门艺术，一门科学。Snow的科学在一个世纪的大部分时间里主导了麻醉。他的工作预见了现代汽化器和诸如此类的基本概念如MAC，药代动力学，药效学等。

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