●临床表现不典型，炎症容易扩散。

●不主张保守治疗,应及时手术。

急性阑尾炎是妊娠期常见的外科合并症之一。发病率为0.05%~0.1%,以妊娠早中期多见。由于妊娠期阑尾位置变化,阑尾炎的临床表现不典型,早期诊断较困难,误诊率较高,加之炎症不易被包裹局限，常发展到阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎阶段,导致孕产妇和围产儿病死率增高。

妊娠期阑尾炎的特点

阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似,其根部在右髂前上棘至脐连线中外1/3处(麦氏点);随着妊娠子宫逐渐增大,盲肠位置上升,阑尾尾部随之向上、向外、向后移位;产后14日恢复到非妊娠时的位置。

妊娠期阑尾炎有两个特点:一是早期诊断比较困难,二是炎症容易扩散。

妊娠期阑尾炎早期诊断比较困难,其原因有:

①阑尾炎的消化道症状与早孕反应容易混淆;

②腹痛症状易与其他妊娠期腹痛性疾病,如早产、肾绞痛、肾盂肾炎、子宫肌瘤变性、胎盘早剥等相混淆;

③妊娠期阑尾炎患者多数无转移性右下腹疼痛的阑尾炎典型症状，由于增大的子宫导致阑尾尾部移位,甚至疼痛不在右下腹部位;

④正常妊娠妇女的血白细胞可有一定程度升高;

⑤妊娠期阑尾炎的体征不典型，如压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显,肛门指诊直肠前壁右侧触痛不明显等。

妊娠期阑尾炎炎症容易扩散,其原因有:

①妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛,毛细血管通透性增强;

②增大的子宫将腹壁与发生炎症的阑尾分开,使局部防卫能力减弱;

③巨大的妊娠子宫妨碍大网膜游走,使大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用,炎症被网膜局限包裹的可能性变小;

④炎症波及子宫可诱发子宫收缩,宫缩又促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎;

⑤阑尾炎症状及体征不典型，早期诊断困难,容易延误诊疗时机。

临床表现及诊断

在妊娠的不同时期,急性阑尾炎的临床表现有明显差异。

1.妊娠早期症状及体征与非妊娠期基本相同。常有转移性右下腹痛,伴恶心、呕吐、发热,及右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等。

2.妊娠中、晚期临床表现常不典型。常无明显的转移性右下腹痛。阑尾尾部位于子宫背面时,疼痛可位于右侧腰部。约80%的孕妇其压痛点在右下腹,但压痛点位置常偏高。增大的子宫将壁腹膜向前顶起,故压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。妊娠期白细胞计数15x10*/L时有助于阑尾炎诊断。

鉴别诊断

妊娠早期急性阑尾炎应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、输卵管妊娠等相鉴别。妊娠中、晚期急性阑尾炎应与卵巢囊肿蒂扭转、肾盂积水、急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎等相鉴别。还需与先兆临产、胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性等相鉴别。产褥期急性阑尾炎与产褥感染不易区分。

治疗

妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗。一旦确诊,应在积极抗感染治疗的同时，立即手术治疗,尤其在妊娠中.晚期。高度怀疑急性阑尾炎,若一时难以确诊,特别是病情继续进展者,

应放宽剖腹探查指征,及时果断采取手术治疗,以免贻误病情。

1.手术治疗妊娠早期可取麦氏切口,若诊断不能肯定时行下腹正中纵切口,有利于术中操作和探查;也可以行腹腔镜手术。妊娠中、晚期宜取右侧腹直肌旁切口。将手术床向左倾斜约30°,使子宫左移,便于暴露阑尾。术中操作应轻柔,尽量避免刺激子宫。妊娠晚期需同时剖宫产时,应选择有利于剖宫产手术的下腹正中纵切口。

为减少对子宫刺激,最好不放置腹腔引流,以防引起早产。若腹腔炎症严重而局限,阑尾穿孔，盲肠壁水肿,可放置引流管。

除非有产科急诊指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产手术。下述情况可先行剖宫产:

①术中暴露阑尾困难;

②阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎,盆腔感染严重,子宫已有感染征象;

③近预产期或胎儿基本成熟,已具宫外生存能力。

2.术后处理需继续妊娠者,应选择对胎儿影响小的广谱抗生索,继续抗感染治疗。本病厌氧菌感染占75%~90%,应选择针对厌氧菌的抗生素。建议选用甲硝唑并同时与青霉素类、头孢菌素类等配伍使用。术后3-4日内应给予抑制宫缩药及镇静药等保胎治疗。

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